산재 요양급여 신청 조건, (비)급여항목, 신청 방법

산재 요양급여는 업무상 재해를 당한 근로자의 요양, 진료, 이송, 의료장비 등에 따른 비용을 지급하는 산재급여입니다.
다만, 요양급여는 급여항목에 해당하는 대상에만 지급되며, 지급방식은 현물 지급을 원칙으로 합니다.
이번 글에서는 산재 요양급여의 신청 조건, (비)급여 항목, 신청 방법 등을 자세히 정리했습니다.

목차
산재 요양급여란?
산재 요양급여 신청 조건
산재 요양급여 (비)급여 항목
산재 요양급여 지급 방식
산재 요양급여 신청 방법

산재 요양급여란?

산재 요양급여란 업무상 재해(산업재해)로 요양이 필요한 근로자의 요양, 진료, 이송 등에 필요한 비용을 지원하기 위한 급여이며, 이는 근로복지공단에서 부담합니다.
다만, 요양급여는 급여항목에만 지급되며, 비급여 항목은 지급되지 않습니다(본인 부담).

※ 산재 휴업급여

산재 휴업급여는 산업재해로 인해 취업(경제활동)이 불가능한 근로자의 생계 보장을 위한 산재급여입니다.
산업재해로 요양이 필요하면서 취업하지 못하는 근로자는 휴업급여와 요양급여를 동시에 신청할 수 있습니다.

※ 국민건강보험 요양급여

국민건강보험의 요양급여는 산업재해 근로자가 아닌 전 국민을 대상으로 한 질병, 부상 등에 대한 진료, 치료, 입원 등의 비용을 지원하는 급여입니다.
그래서 해당 급여는 산재 휴업급여보다 지급 수준이 다소 낮은 편입니다.

산재 요양급여 신청 조건

산재 요양급여의 신청은 업무상 재해로 부상 또는 질병을 얻어 4일 이상의 요양(치료)이 필요한 근로자가 할 수 있습니다.

업무상 재해는 근로자에게 발생한 사고와 업무와의 인과관계가 있어야 업무상 재해로 인정되며, 해당 인과관계의 입증 책임은 근로자에게 있습니다.

아래는 업무상 재해로 인정하는 경우입니다.

• 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한 사고
• 사업주가 제공한 시설물 등을 이용하던 중 해당 시설물 등의 결함, 관리 소홀로 발생한 사고
• 사업주가 주관하거나 사업주의 지시에 따라 참여한 행사나 행사 준비 중에 발생한 사고
• 휴게시간 중 사업주의 지배관리하에 있다고 볼 수 있는 행위로 발생한 사고
• 업무수행과정 중 근로자 건강에 장해를 일으킬 수 있는 요인을 취급하거나 그에 노출되어 질병이 발생하는 경우
  ※ 물리적 인자, 화학물질, 분진, 병원체 등
• 업무상 정신적 스트레스가 원인이 되어 질병이 발생하는 경우
  ※ 직장 내 괴롭힘, 고객의 폭언 등
• 사업주의 지배관리하에서 출퇴근하는 중에 발생한 사고
  ※ 사업주가 제공한 교통수단 등
• 그 밖의 업무와 관련한 사고, 부상

만약 위에 해당하는 경우라도, 근로자의 고의/자해행위/범죄행위로 인한 사고, 부상, 질병이 발생하면 업무상 재해로 인정하지 않습니다.

산재 요양급여 (비)급여 항목

1. 산재 요양급여 급여 항목

산재 요양급여의 지급 항목은 대부분 건강보험 요양급여의 지급 항목과 동일합니다.
하지만 일부 항목에서는 건강보험 요양급여와 지급 기준과 다르게 적용되고, 추가로 지급되는 항목도 존재합니다.

※ 건강보험 요양급여 지급 항목 예시

• 진찰/검사, 처치/수술 기타의 치료
• 처방/조제, 주사
• 예방/재활
• 입원
• 간호
• 의료장비
• 이송

자세한 건강보험 요양급여 지급항목은 아래의 링크를 참고하세요
※ 건강보험 요양급여 적용 기준 및 방법

 

※ 건강보험 요양급여 지급 기준과 다르게 적용되는 항목

• 기본진료비 : 입원료, 의약품관리료
• 검사료 : 신경인지기능검사, 관절가동범위검사, 초음파검사
• MRI : 1회만 인정
  ※ 장해확인, 상병상태 호전/악화로 인해 진료 방향 결정을 위한 경우는 추가 인정
  ※ 수술 후 상병상태 확인을 위한 경우도 추가 인정
• 이학요업료 : 기본물리치료, 단순물리치료, 전문재활치료, 기립경사훈련
• 치의과보철료
• 응급의료수가
• 산소치료
• 장애인보조기기(보청기)

※ 산재 요양급여에서 추가 지급하는 항목

• 치과보철
• 재활보조기구
• 보험급여 청구서 확인 및 진단서 발급수수료
• (화상환자) 약제 및 치료재료
• 재활보조기구 처방 및 검수료
• 이송료
• 치료보조기구
• 한방 첨약 및 탕전료
• 전신해부에 따른 비용
• 재활치료료
• 냉각부하검사료
• 처치료
• 예방접종비용

2. 산재 요양급여 비급여 항목

아래의 항목은 산재 요양급여 미지급 항목으로, 근로자가 직접 부담해야 하는 항목입니다.
그리고 근로자가 개별요양급여를 신청하면 부담금은 전체 금액의 10~20%까지 감소될 수 있습니다.

• 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약
• 아래에 해당하지 않는 요양급여
  ▶ 건강보험 요양급여 지급 항목
  ▶ 건강보험법상 요양비
  ▶ 건강보험법상 장애인 보조기기
  ▶ 응급의료수가기준
• 상급병실 사용료
  ※ 예외 기준(아래 중 하나라도 해당)
  ▷ 종합병원 이상에서 요양하는 경우로서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하지만, 일반병실이 없어 부득이하게 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일 이내까지 급여 항목.
  다만, 상급병실 사용 중 차급 또는 일반병실이 있음에도 병실을 옮기지 않은 경우에는 비급여 항목.
  ▷ 증상이 위중하여 절대 안정이 필요하고, 의사 또는 간호사가 상시 감시하면서 수시로 적절한 조치를 해야 할 필요가 있는 경우에, 중환자실/격리실 등 집중치료실이 없거나 여유 병상이 없어 불가피하게 상급병실을 사용한 경우

산재 요양급여 지급 방식

산재 요양급여는 현물 지급을 원칙으로 합니다.
※ 현물 지급 : 근로자의 요양비 전액을 근로복지공단에서 부담하는 지급 방식

다만, 아래의 부득이한 사유가 발생했다면 요양급여는 현금으로 지급됩니다.

• 비지정의료기관에서 요양한 경우
• 부득이한 사유로 근로자가 요양신청절차를 거치지 않고 지정의료기관에서 요양한 경우
• 근로자가 요양신청을 한 뒤 근로복지공단의 승인이 이루어지지 않은 상태에서 자비로 요양비를 부담한 경우

산재 요양급여 신청 방법

1. 제출 서류 및 신청 기간

산재 요양급여는 업무상 재해 발생일로부터 3년 이내에 신청해야 합니다.

그리고 신청 시 아래의 서류가 필요합니다.

• 요양급여 신청서
• 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(의료기관 작성)
  ※ 해당 서류를 제출할 수 없는 경우에는 일반 진단서/소견서로 대체 가능
• (요양급여 신청 전 사업주 등에게 보상을 받은 경우) 합의서, 판결문/결정문, 영수증 등

2. 신청 방법

▶ 산재보험 의료기관

근로자가 방문한 의료기관이 산재보험 의료기관(산재지정병원)이라면, 원무과에서 신청할 수 있습니다.
병원 방문 시 위의 제출 서류를 지참하여 방문 신청하시길 바랍니다.

 

▶ 근로복지공단 신청

근로복지공단의 지사/본사를 방문해서도 요양급여 신청이 가능합니다.
다만, 방문처는 사업장을 관할하는 근로복지공단 지사/본사여야 합니다.
신청 방법으로는 방문, 우편, 팩스 신청이 있습니다.